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国民健康保険の高額療養費

Last Updated on 2020年5月4日 by よも

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高額療養費とは

医療費の自己負担分が高額になったときは、一定以上の額を超えた分が高額療養費として払い戻されます。

保険診療の分が対象なので、食事代や病衣代、室料等は対象になりません。また、妊娠出産は原則として対象になりませんが、合併症の治療、帝王切開などには適用されます。

国民健康保険は市区町村が運営しているので、市区町村によって違いがあることがあります。

以下の表は一例です。実際の数字は住んでいる市区町村のホームページか国民健康保険の窓口でご確認ください。

70歳未満の自己負担限度額

所得要件(国保加入者の基礎控除後の総所得金額等を合計した額)自己負担限度額多数該当
901万円を超える252,600+(総医療費-842,000円)×1%140,100円
600万円超~901万円以下167,400+(総医療費-558,000円)×1%93,000円
210万円超~600万円以下80,100+(総医療費-267,000円)×1%44,400円
210万円以下57,600円44,400円
市民税非課税35,400円24,600円

多数該当というのは、診療月から過去1年間で、高額療養費に該当する回数が4回目以降の場合のことです。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額

区分個人単位(外来のみ)世帯単位(入院含む)
現役並み所得者Ⅲ252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 多数該当の場合140,100円同左
現役並み所得者Ⅱ167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 多数該当の場合93,000円同左
現役並み所得者Ⅰ80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 多数該当の場合44,400円同左
一般18,000円(年間144,000円上限)57,600円 多数該当の場合44,400円
低所得者Ⅱ8,000円24,600円
低所得者Ⅰ8,000円15,000円

1年間(8月~翌年7月)の外来の自己負担限度額は年間144,000円上限
多数該当とは、診療月から過去1年間で、高額療養費に該当する回数が4回目以降の場合

所得区分の説明

現役並み所得者Ⅲ・・・住民税の課税所得が690万円以上の方
現役並み所得者Ⅱ・・・住民税の課税所得が390万円以上の方
現役並み所得者Ⅰ・・・住民税の課税所得が145万円以上の方
一般・・・・・・・・・住民税の課税所得が145万円未満の方
低所得者Ⅱ・・・・・・住民税非課税世帯で、低所得者Ⅰ以外のかた。
低所得者Ⅰ・・・・・・住民税非課税世帯の方で、世帯主および国保加入者全員の所得が全て0円のかた。(公的年金の場合は年間80万円以下)

高額療養費の算定方法

以下の1~3で計算した金額の合計が支給されます。

1.70歳以上の被保険者の外来の自己負担額を個人で合算し、個人単位の自己負担限度額を超える額

2.70歳以上の被保険者の自己負担額(個人単位の自己負担限度額までの額及び入院の自己負担額)を世帯で合算し、世帯単位の自己負担限度額を超える額

3.70歳未満の被保険者の自己負担額と70歳以上の被保険者の自己負担額(世帯単位の自己負担限度額までの額)を世帯で合算し、70歳未満の自己負担限度額を超える額

高額療養費の自己負担額には、食事代や病衣代、室料等は含みません。

診療が月をまたがった場合は、それぞれ各月ごとに計算します。

70歳未満の人については、同一の医療機関(入院・外来・歯科は別々)で、同一月内の保険診療の自己負担額の合計が、21,000円以上となった場合に合算対象となります。

保険調剤の自己負担額は、その処方をした保険診療の自己負担額と合算します。

申請手続き

市区町村の国民健康保険の窓口で受け付けます。市区町村によって異なることがあるので、事前に確認してください。

申請に必要なもの
□ 国民健康保険被保険者証
□ 高齢受給者証(70歳以上のかた)
□ 病院や薬局などの領収書
□ 世帯主名義の金融機関の通帳等(金融機関名、店名、口座番号等がわかるもの)世帯主の口座です。世帯主でない人の口座を指定することはできません。
□ 印かん(認印でよい)
□ 世帯主及び療養を受けた人の個人番号確認に必要な通知カードまたは個人番号カード等

限度額適用認定証

高額療養費は、通常の手続きでは、一旦窓口で支払って、申請することで後日戻ってきますが、事前に手続きすることで、高額療養費を超えた分については、病院等から請求されなくなります。

入院はもちろん、外来でも医療費が高額になりそうな場合は、限度額適用認定証の申請手続きをしましょう。

また、窓口払いに行ったときは、せっかく窓口まで行ったのでついでに限度額適用認定証の申請手続きをしてしまいましょう。その後、限度額適用認定証を使う機会がなかったとしても何も問題はありません。

限度額適用認定証は申請しないともらえません。結果的に支払う医療費が少なくなって高額療養費に該当しなくても構いません。高額になりそうだと思ったら、早めに申請しましょう。

窓口で「限度額適用認定証」等を提示すると、保険診療の自己負担額がそれぞれ一つの医療機関について自己負担限度額までの支払で済みます。一時的に多額の診療費用を支払う必要がなくなります。

75歳以上の自己負担限度額

協会けんぽの高額療養費、後期高齢者医療制度の高額療養費については次のページに記載しています。

健康保険の高額療養費