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健康保険における第三者行為

Last Updated on 2019年11月19日 by よも

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ケガをさせられたときは

けんかをして負傷したときは、原則として健康保険を使えません。あえてケンカを売ったのであれば、すすんでケガをしたようなもの、故意か重大な過失とみなされるからです。

しかし、同じケンカでも、例えば街を歩いていて一方的に殴らるなど、自分に非が無いにもかかわらずケガをさせられることがあります。こういう場合は、健康保険を使えます。

ただし、この場合は、殴ってきた人(第三者)に責任があるので、治療代はその第三者が負担するべきものです。したがって、健康保険はあなたにかかった医療費をその第三者に請求します。

そこで、責任を負うべき第三者がいるときは、保険者に「第三者行為による傷病届」を提出することになっています。

保険者は、この届出を受けて、本来は加害者が支払うべき分、肩代わりした分を加害者に請求します。

なお、警察への届け出が必要です。加害者が名前を告げずに立ち去ったなど、どこの誰か不明のときも、警察への届出、第三者行為による傷病届」は加害者不明という記載で提出します。

第三者行為の例

第三者行為には次のようなものがあります。

自転車同士または自転車と歩行者による事故でケガをしたとき。
スーパーなどの設備の欠陥等でケガをしたとき。
他人の飼い犬などによりケガをしたとき。
不当な暴力を受け、ケガをしたとき。
飲食店で食中毒にあったとき。
ゴルフ場などで他人の不注意によりケガをしたとき。

交通事故の場合

交通事故も第三者行為です。

交通事故で、どちらもがケガをした場合、どちらにも何らかの過失があることがほとんどです。 その場合、両方ともに加害者であり、同時に被害者となります。よってお互いに第三者行為が成立します。 保険者に「第三者の行為による傷病届」の提出が必要です。

わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となる、第三者行為となります。したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。

また、交通事故の場合は、交通事故証明が必要になります。警察への届出がないと発行されないので、必ず警察へ「人身事故」として届け出る必要があります。その際、診断書を提出しないと「人身事故」になりません。「物損事故」になると治療費が請求できない場合があります。

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