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健康保険の給付制限

Last Updated on 2019年11月19日 by よも

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給付が制限される場合

健康保険の給付の全部又は一部について制限されることがあります。

次のような場合が該当します。

1.故意に事故をおこしたとき
2.けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故をおこしたとき
3.正当な理由がなく医師の指導に従わなかったり保険者の指示による診断を拒んだとき
4.不正な行為で保険給付を受けたとき、又は受けようとしたとき
5.正当な理由がないのに保険者の文書の提出命令や質問に応じないとき
6.感染症予防法等他の法律によって、国又は地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき

上記に該当する場合に、原因を隠して健康保険による診療を受けたとしても、事実が明かになれば、医療機関は保険者から健康保険の報酬を受け取ることができなくなる可能性があり、本人は健康保険で負担した分の返還を求められる可能性があります。

したがって、医療機関では、上記のようなケガの原因を申告した場合、健康保険による診療を断わる可能性があります。診療が受けられないということでなく、あくまでも健康保険が使えないということで、全額自己負担になるという意味です。