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交通事故と健康保険

Last Updated on 2020年6月7日 by よも

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交通事故の治療費は誰が負担するか

交通事故で負傷したら、当然病院などで治療を受けます。また、自覚症状がなくても、念のために受診することがあります。

治療費の支払は、最終的には過失割合に応じて双方で負担することになります。
交通事故の過失割合

最終的には過失割合によって負担するとしても、当面の病院での支払はどうなるでしょうか。

どちらかが払わなければなりません。

加害者が加入している保険会社がすぐに対応してくれれば、最初から治療費の請求は加害者側に行われ、被害者が立て替えをする事は避けられます。

また、加害者が加入している自賠責保険の仮渡金制度を利用する方法もあります。

健康保険は使えるか

交通事故の治療費を、保険会社から入る前に、被害者の方で立て替えて支払うこともあります。

この場合、健康保険を使えれば、当面の支払額が抑えられます。

ほとんどの場合、交通事故による治療には健康保険を利用することができます。また、健康保険を使って不利になることはありません。ただし、使えないケースもあるので注意が必要です。

業務上災害による負傷については、労災保険が適用されるので健康保険は使えません。被害者にとっては労災保険は10割負担してもらえるので有利です。ただし、交通事故の相手がいる場合は、第三者の行為であることを労災保険に届けなければなりません。労災保険から後日加害側に請求します。

本人の無免許運転、酒酔い運転などの法令違反による負傷は、そもそも健康保険が適用されない可能性が高いです。この場合は、健康保険だけでなく、自動車保険も適用されない可能性が高く、最悪の状態になります。

第三者の行為の関係

健康保険が使えない例は、上述の他に、「第三者の行為による負傷」というのがあります。原則として健康保険が使えません。交通事故による負傷も第三者の行為による負傷なので、これを適用すると、交通事故に健康保険は使えないということになります。

しかし、保険者(協会けんぽや健康保険組合)に「第三者行為による傷病届」を提出すれば、健康保険の使用に問題はないはずです。

旧厚生省が出した、昭和43年10月12日保健発第106号「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」という通達に、「自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるように指導されたい」とあります。

また、平成23年8月9日保保発0809第3号「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて」という通達の中に、「犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、医療保険各法(中略)において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています。」とあります。

健康保険による診療を拒まれた場合は

上記の通達等により、自動車事故であっても、保険医療機関は、患者が保険診療を望めば原則として拒むことはできません。

しかし、保険適用外の自由診療を主に行っている病院や、保険医療機関ではない病院もあります。このような病院に当たってしまった場合は、速やかに病院を変えるべきでしょう。

加害者が100%負担とは限らない

どうせ加害者が支払うから、健康保険が使えない高額の自由診療でも問題ない、というといことを言う人もいます。

確かに被害者は、加害者に対して損害賠償を請求する権利があるので、治療費等を全額支払うように求めることは可能です。

しかし、過失割合というものがあります。相手が全面的に悪いのではなく、こちらにも過失がある場合は、全部負担させることができないことがあります。こちらは全く悪くないと思っていても、思いがけない過失割合が決まることもあります。