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健康保険

健康保険の保険外併用療養費

Last Updated on 2020年1月17日 by よも

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例えば混合診療になったとき

保険診療と自由診療の両方の診療を受けることを「混合診療」と言います。

原則として混合診療が禁止されているため、混合診療になった場合は、全てが自由診療扱いになり、全額自己負担となります。

ただし、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定医療」については、別の扱いをします。

「評価療養」と「選定医療」については、通常の治療分の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、健康保険からの給付があります。通常の治療でない部分は自己負担になります。

被扶養者も同様です。通常の治療分の費用は家族療養費として給付が行われます。

従前、「特定療養費制度」として運営されていた制度が見直しされたものです。

評価療養とは

評価療養は医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。

・先進医療
・医薬品の治験に係る診療
・医療機器の治験に係る診療
・薬価基準収載前の承認医薬品の投与
・保険適用前の承認医療機器の使用
・薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用

「患者申出療養」は、保険外併用療養費制度のなかの「評価療養」で実施されている「先進医療」を拡大したもので、患者からの申出によって保険外診療の併用が実施できるという制度です。

患者が未承認の新薬や医療機器による治療を望んだ場合、医師は、中核病院を経由して混合診療の申請を行い、審査が通ればその治療を実施することができます。

これによって未承認の新薬や治療法を使うことが可能となります。ただし、自由診療部分は全額自己負担です。

選定療養とは

選定療養は特別な療養環境など患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養のことです。

・特別の療養環境の提供
・予約診療
・時間外診療
・200床以上の病院の未紹介患者の初診
・200床以上の病院の再診
・制限回数を超える医療行為
・180日を超える入院
・前歯部の材料差額
・金属床総義歯
・小児う触の治療後の継続管理

特別室への入院は、設備や料金について説明を受け、患者が選択し、書面による同意のうえで行われることになっています。

患者の意に反して、あるいは治療上の必要があって特別室を利用した場合には、特別料金を求めてはならないことになっています。