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健康保険の療養の給付

Last Updated on 2020年5月4日 by よも

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療養の給付とは

健康保険の被保険者が業務以外の事由により病気やけがをしたときは、健康保険で治療を受けることができます。 一般的には「健康保険を使う」などと言いますが、正式には「療養の給付」といいます。

療養の給付の範囲

1.診察
2.薬剤または治療材料の支給
3.処置・手術その他の治療
4.在宅で療養する上での管理、その療養のための世話、その他の看護
5.病院・診療所への入院、その療養のための世話、その他の看護

療養の給付の受け方

病気やけがをしたときは、健康保険を扱っている病院・診療所に「被保険者証」を提出します。

自己負担額を支払い、診察・治療・薬の支給・入院などの治療を受けることができます。

自己負担額

70歳未満の人の自己負担額は3割です。

70歳以上75歳未満の人は高齢受給者制度が適用になり、75歳以上の方は、後期高齢者医療制度の対象になります。したがって、70歳以上の人は自己負担額が異なります。

労災保険を使うべきだったときの扱い

業務災害や通勤災害で受診する場合は、健康保険ではなく労災保険を使わなければなりません。しかし、労災保険に対する理解不足等の理由により、健康保険で受診してしまった場合には、次のように軌道修正しなければなりません。

健康保険の保険者に7割相当分を返還します。その上で、窓口負担分と合わせて「療養の費用請求書」に領収書や請求書等療養に要した費用を証明する書類を添付して、直接、所轄労働基準監督署長あて請求します。

その際、費用請求書に診療の証明が必要です。請求書裏面の「療養の内訳及び金額」欄は、診療報酬を返還する時交付されたレセプトの写しを添付すれば記載は必要ありません。
労災保険の療養(補償)給付

なお、治療を受けた病院が労災指定病院で、はじめて治療を受けた月中に変更するのであれば、その病院で労災に切り替えて精算してもらえる可能性があります。この場合は、7割相当分の返還はしなくて済みます。

労災保険を使うことに抵抗感を持つ事業主が少なくないとのことですが、「労災隠し」は法律違反です。あとあと面倒なことになりかねません。「労災隠し」は目先は得をした気分になるかもしれませんが、企業にとっては大きなリスクを背負い込むことになりかねません。

交通事故の健康保険

交通事故の被害者になったときは、健康保険が使えないわけではありませんが「第三者行為による傷病届」という書類を出す必要があります。
健康保険における第三者行為